FORMULARIO DE AGRESIONES A MÉDICOS

Estimado colega:

Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita son incluidos en un fichero de tratamiento automatizado de datos, del que es titular el Consejo de Colegios Médicos de Castilla y León. La finalidad del tratamiento es comunicar a la Administración los lugares donde más riesgo existe de agresiones a profesionales, a fin de aumentar las medidas de seguridad, poder aconsejar al profesional y sensibilizar a la opinión pública.

Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Consejo de Colegios Médicos de Castilla y León. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento y cesión de sus datos conforme a los fines manifestados.

Gracias por su colaboración

Tambien puedes decargar el fichero en MS Word Pulsando aquí y remitirnoslo por email a webmaster@colegiosmedicoscastilalyleon.com


DATOS DEL COLEGIADO

Nombre:
Apellidos: Nº Colegiado:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:

DIRECCION DE TRABAJO

Centro:
Calle:
CP:
Población:
Teléfono:

Email:

DATOS DE LA AGRESION

Lugar de los Hechos:
Fecha de los Hechos:

Hora de los Hechos:
Tipo de Agresión:
Insultos Amenzadas Lesiones Difamaciones

DATOS SOCIODEMOGRAFICOS

Situacion Llaboral:
Especialidad:
Años en la práctica profesional:

DATOS DE LA AGRESIÓN

Centro donde ocurre:
Lugar donde ocurre:
Fuera del Centro (calle, establecimientos públicos y/o privados)  
Urgencias fuera del Centro   
Tipo de agresión::
Tipología del agresor:
Antecedentes del agresor:
Paciente con antecedentes de toxicomanías  
Paciente con antecedentes psiquiátricos
Paciente con enfermedad orgánica
Causa de la Agresión:
No recetar medicamento propuesto por el propio paciente Tiempo en ser atendido
Discrepancias en la atención medica Discrepancias personales
Malestar funcionamiento interno del Centro Negar bajas laborales o dar altas laborales
Emitir informes médicos no acordes con sus exigencias Otros (Especificar)

Intervención de Fuerzas de Seguridad:

¿Se ha presentado denuncia?:

¿Has sufrido agresiones previas?

  Numero de agresiones:
  Lugar:
  ¿Por parte del mismo agresor?

¿Se tiene constancia de anteriores agresiones en el Centro?

¿Fueron denunciadas?:
¿Se tiene constancia de posteriores agresiones en el Centro?
  ¿Por parte del mismo agresor?
  ¿Fueron denunciadas?:
¿Sigues atendiendo profesionalmente al agresor?
¿Se han tomado medidas para atajar futuras agresiones? 

Especificar:

¿Cuáles crees que serían las medidas oportunas para atajar este tipo de agresión?



CONSECUENCIAS DE LA AGRESIÓN


¿Han existido lesiones? 

Especificar:

¿Existe parte de lesiones?:

¿Has estado en tratamiento?:

Tipo de tratamiento:  

Especificar:

Tratamiento por:  

Especificar:

¿Se tramitó baja laboral?:

  Tiempo de baja laboral:
 

Motivo baja laboral
(para ver si hay discrepancia en los datos)

¿Se tramitó diligencias previas?
  Juzgado:
 

Diligencias nº

¿Se celebro juicio?
  Resultado del juicio:
¿Recibiste apoyo o asesoramiento por parte de la Empresa? :  

Especificar:
¿Recibiste apoyo por parte de compañeros o agentes sociales? :  

Especificar: