FORMULARIO DE AGRESIONES A MÉDICOS

Estimado colega:

Los datos de carácter personal que Vd. nos facilita son incluidos en un fichero de tratamiento automatizado de datos, del que es titular el Consejo de Colegios Médicos de Castilla y León. La finalidad del tratamiento es comunicar a la Administración los lugares donde más riesgo existe de agresiones a profesionales, a fin de aumentar las medidas de seguridad, poder aconsejar al profesional y sensibilizar a la opinión pública.

Conforme a lo dispuesto en la L.O. 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, Vd. Puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición enviando una solicitud por escrito dirigida a: Consejo de Colegios Médicos de Castilla y León. La cumplimentación del presente formulario conlleva el consentimiento expreso para el tratamiento y cesión de sus datos conforme a los fines manifestados.

Gracias por su colaboración

Tambien puedes decargar el fichero en MS Word Pulsando aquí y remitirnoslo por email a webmaster@colegiosmedicoscastilalyleon.com


NOTA: Una vez recibido el formulario y comprobada la veracidad del mismo, se le remitirá copia al emial que nos suministre para que tenga constancia del mismo.


DATOS DEL COLEGIADO

Nombre:
Apellidos:
DNI:
Nº Colegiado:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:

DIRECCION DE TRABAJO

Centro:

Servicio/Pueblo:
Calle:
CP:
Población:

Provincia:

Teléfono:

DIRECCION DE CONTACTO

Calle:
CP:
Población:

Provincia:

Teléfono:

Email:

RELATO DE LOS HECHOS Y TESTIGOS

¿Hubo testigos?

Datos de los testigos: (Nombre y Teléfono)


DATOS DE LA AGRESION

Lugar de los Hechos:
Fecha de los Hechos:

Hora de los Hechos:
 
 
Tipo de Agresión:
Insultos Amenzadas Física      
Difamaciones Daños Materiales Otros
Centro en le que se ha producido la agresión:
Tipo de centro Lugar de Agresión  
¿Ha necesitado tratamiento?         

Tipo de tratamiento:  

Tratamiento por:   Si responde Otros (especificar)

¿Existe parte de lesiones?:
Tipología de Lesiones
¿Ha acudido a Salud Laboral?:

Donde ha comunicado la agresión:


DATOS DEL AGRESOR

Nombre:
Apellidos:
DNI:
Sexo:
 
Fecha de Nacimiento:
Tipología del agresor:
Antecedentes del agresor:
Paciente con antecedentes de toxicomanías  
Paciente con antecedentes psiquiátricos
Paciente con enfermedad orgánica
Causa de la Agresión:
No recetar medicamento propuesto por el propio paciente Demora en la atención
Discrepancias en la atención medica Discrepancias en el trato
Malestar funcionamiento interno del Centro En relación con la incapacidad laboral
Emitir informes médicos no acordes con sus exigencias Otros (Especificar)

ACTUACIONES

¿Se ha presentado denuncia?:
¿Has sufrido agresiones previas? Numero de agresiones:
¿Se tiene constancia de anteriores agresiones en el Centro?
¿Por parte del mismo agresor?
¿Se tramitó baja laboral?:
  ¿Como accidente de trabajo?        
  Motivo baja laboral
  Tiempo estimado de días la baja laboral
¿Hay Vigilantes de Seguridad en el Centro?
  En caso afirmativo: ¿Intervinieron?  
¿Se aviso a las Fuerzas de Seguridad?
  En caso afirmativo: ¿Cuanto tiempo tardaron en acudir?:
  ¿Llegaron a tiempo de intervenir?   
     
¿Recibiste apoyo o asesoramiento por parte de la Empresa? :  

Tipo de apoyo recibido

¿Recibió apoyo de otros organismos?  

Especificar:

¿Cuáles cree que serian las medidas más adecuadas a tomar?